НЕЙРОН - САМОЕ ВАЖНОЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ!

 

БОЛИТ СПИНА - В "НЕЙРОН" ПОРА!

БЛОКАДЫ

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

БОЛЬ

ОСТЕОХОНДРОЗ

БОЛЬ В СПИНЕ

БОЛЬ В КОНЕЧНОСТЯХ

ГИМНАСТИКА

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ

ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ

НАШИ УСПЕХИ

РОССИЯ, 404125, г. Волжский, Волгоградская обл., ул. Мира 31 а, оф. 414 - 417 (ТЦ "Гермес")

тел.\факс: +7(8443) 312170 (директор)

+79047763619 (запись на прием)

+79044063619 (глав.врач)

Схема проезда

посмотрите на карте как к нам проехать

Написать письмо

 

 

 

САККОРАДИКУЛОГРАФИЯ

Этот метод исследования предложил Schobinger в 1960году. В отечественной литературе первое сообщение принадлежит Кузнецову  А.С. (1963г.)., с легкой руки которого этот метод исследования в отечественной литературе стали называть  веноспондилографией. Метод применялся для диагностики межпозвонковых дисков.  В  1979году  Бабиченко Е.И.  предложил свою модификацию исследования - чрезтеловую серийную веноспондилографию.
Исследование проводится в условиях стерильности. Больной на рентгеновском столе лицом вниз, под нижнюю часть живота подкладывается  валик диаметром 15см  для замедления кровотокаи предупреждения наслаивания контура нижней полой вены( Лившиц А.В., 1990г.). После обработки поля и местного обезболиваниявводится игла на глубину 2-2,5см в остистый отросток. С целью снятия болевой реакции введению контрастного веществапредшевствует введение 0.5-1%-ого раствора новокаина. Затем  в течении 10секунд вводят до 10-15мл контрастного вещества, после чего выполняют спондилографию в 2-х проекциях.
Чрезтеловая веноспондилография  выполняется по аналогии с трансдуральной дискографией, с той лишь разницей, что игла направляется более краниально и ввинчивается в тело позвонка на 10мм. С целью лучшего контрастирования используются растворы с концентрацией не ниже 50-60%.
Диагностическая ценность дискографии не подлежит сомнению лишь при поражении венозной системы позвоночного канала, однако, этот способ введения позволяетохватить венозную сеть на уровне 2-3 позвонков.
Т.о. этот метод исследования можно рассматривать как метод выбора при лечении тромбофлебитов и инфекционных процессов позвоночника и спинного мозга.


ПЕРИДУРОГРАФИЯ


Метод, основанный на принципе контрастирования перидурального пространства (Асс Я.К.,1964г.).  В виду своей низкой информативности здесь только лишь упоминается как этап в развитии диагностического комплекса.
Дальнейшее совершествоание методов диагностики связано с именами Лауреатов  Нобелевской премии  1979года  Godfrey Hounsfield  and  Аllen  Cormak, создавшие компютерный томограф. Это изобретение было расценено как самый крупный шаг вперед в развитии радиологии с момента открытия рентгеновских лучей.  Как и все другие технологии и методики визуализации с использованием рентгеновских лучей  КТ  основана на том, что различные ткани организма ослабляют проходящие через них Х-лучи в различной степени.  В отличии от проекционных рентгеновских технологий при КТ  рентгеновскими лучами экспонируются очень тонкие срезы тканей , что позволяет  избежать "наложения"  или  "размывания" изображения структур, расположенных вне выбранных срезов. Современная трубка - детектор  испускает тонкий коллимированный веерообразный пучок рентгеновских лучей перпендикулярно продольной оси тела. Регулировкой коллимации можно менять толщину пучка( например, от 1 до 10мм), а соответственно, меняется и толщина среза ткани. Пройдя через пациента, пучок рентгеновских лучей улавливается не рентгеновской пленкой, как при проекционной рентгенографии, а системой специальных детекторов.  В современных КТ  используется  700 и более  детекторов, расположение и распределение которых зависит от ширины веерообразного пучка(см.рис.).
КТ-детекторы в 100 раз чувствительнеерентгеновской пленки, что играет положительную роль при определении степени ослабления лучей при прохождении через различные ткани организма.  Каждый исследуемый срез ткани  представляется набором равных по объёму элементов, которые называются вокселами ( см.рис. ).  Аналогию можно провести с детскими кубиками.  Для расчета поглощения каждым вокселом рентгеновских лучей  необходимо измерить в нескольких проекциях регистрируемое детектором ослабление. Это достигается одновременным вращением вокруг  продольной оси пациента  в  плоскостисреза рентгеновской трубки и набора детекторов. Однако,  в плоскости среза  на КТ каждый вокселпредставлен плоскостным элементом ( пикселом ), размер и расположение которого определяетсяразмером и расположением  воксела в плоскости сканирования. Опять же, по аналогии с детскими кубиками, картинка складывается из ссовокупности элементов, изображенных на верхних гранях каждого кубика.  Результаты исследования обрабатываются компьютером и выводятся на экран монитора.  Пикселы, отображающие сильно ослабляющие вокселы  (наприме, кость), выглядят яркими;  в то же время, вокселы, отбражающие сильно ослабляющие лучи ( например, жировая ткань ) выглядят темными.
Т.о. КТ  позволяет элементарно измерить ослабление Х-лучей в тканях и выразить это в числовых значениях.  Единица измерения называется единицей Хаунсфилда (т.е. единицей ослабления). Для современных КТ диапазон  составляет от  -1000 HU ( воздух )  до +3000 HU ( плотная кость ). Компьютерные томографы калибруются таким образом, что за ноль принимают значение ослабления воды. Однако, на практике точность измерения страдает вследствие артефактов. Недостатком КТ   ( по сравнению с МРТ )  следует считать лучевую нагрузку, которая возрастает в зависимости  от числа выполненных срезов. Большое читсло срезов также увеличивают и время исследования.
Эффективность метода КТ  существенно увеличивает  спиральная томография, в процессе которой стол постоянно движется через первичный веерообразный луч с одновременным вращением трубки и массива детекторов.  Осуществляемое таким образомспиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента позволяет обследовать большую анатомическую областьв короткий промежуток времени. Также спиральная КТ обеспечивает возможность создания высококачественных трехмерных реконструкций, а в комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, реконструировать КТ - ангиограммы  с  трехмерным изображажением сосудистого русла.
Диагностическая ценность КТ высока при анализезаболеваний поясничного отдела позвоночника, оценке состояния позвоночного канала, диагностике грыжи дисков, опухолей и других элементов, суживающих позвоночных канал и межпозвонковые отверстия. Особенно велика роль КТ в  выявлении причин стеноза позвоночного канала. Помимо аксиальных срезов в ходе исследования обязательно должны выполнятся сагиттальные реконструкции.
Недостатками метода являются : наличие лучевой нагрузки, а также недостаточная визуализация дурального мешка без дополнительного контрастирования.


МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ   ТОМОГРАФИЯ


Особая роль в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга принадлежит  магнитно-резонансной  томографии (МРТ), которая имеет ряд серьезных преимуществ перед другими методами исследования, заключающихся в принципиально новых критериях интерпретации  деталей анатомической картины.  МРТ использует диапазоны мощности магнитного поля , безвредные для организма человека, а значит может быть применен у пациентов независимо от их возраста и физиологического состояния как  первично , так и для динамического контроля за качеством лечения.
МРТ позволяет получить изображения в любой плоскости с учетом физиологических и патологических искривлений позвоночника;  последний может быть визуализирован на большом протяжении по его длинику, что является существенным подспорьем при проведении  дифференциальной и топической диагностики.  МРТ позволяет также оценить в деталях состояние некостных структур позвоночника и образований позвоночного канала.  Огромные дифференциальные возможности открываются в результате изменения протоколов исследования: импульсных последовательностей (ИП)  и  времени релаксации(ТР).  Возможность метода расширяет внутривенное контрастирование парамагнитными магнитно-резонансными средствами (МРКС). 
Вышеперечисленные преимущества метода с лихвой перекрывают немногочисленные противопоказания: наличие у пациента искусственного водителя ритма сердца, ферромагнитных имплантатов или трансплантатов, а также клаустрофобия.
Существенным недостатком современных МРТ является длительность исследования, во время которого пациент должен строго соблюдать положение "лежа на спине", что затруднительно для больных поясничными болевыми синдромами; однако, правильная анталгическая подготовка позволяет избежать эти трудности.
История магнитно-резонансной томографии начинается с открытия американскими учеными Bloch  and Purcеll  явления ядерно-магнитного резонанса, удостоенного в 1952году Нобелевской премии.  Затем были работы Лаутербура (Lauterbur P.C.// Nature2.42(1973),190. LauterburP.C.//Pure Appl.Chem. 40(1974),381)  и  Хатчинсона (HutchinsonJ.M.S., Mallard J.R., CjllC.C.//Magnetic  Resonance  and Relaited Phenomena  Proc  18th Ampere Congress,Vol.1(1974),283,Amsterdam^ North Holland)., впервые получивших озображение живого организма ( лабораторной мыши ). Однако, основой всех современных методов МРТ, стала импульсная МР-Фурье-томография  швейцарского ученого Эрнста( Kutar A., Welty D., Ernst R.//Naturwissenschagten 62(1975) 34), которому в 1991году также бала присуждена Нобелевская премия.  Применение МРТ в клинике началось с изображения  пальца, полученного  Mansfild  and  Maunsley ( Mansfild P., Maundsley A.A.,// Brit.J.Rad. 50,591(1977)188)  и  грудной клетки в 1977году, полученного Дамандианом (DamandianR.V.// Hospital Practice 12 (1977) 63).
В современной МРТ используют постоянные магнитные поля  мощностью до 4-х  ТЛ и  переменные , при которых  импульсные  градиенды достигают  40 Тл.
Большинство же МР-систем используют силу магнитного поля от0.1 до 1.5 Тл.( 1Тл=10000 гауссов ). Для сравнения, сила магнитного поля Земли колеблется от  0.7 гаусса на полюсе до  0.3 гауссов на  экваторе.
С целью лучшего понимания сущности метода и его диагностических возможностей считаем целесообразным приве магнитномусти данные о сущности метода,  наиболее часто применяемых протоколах обследования.
Основными компонентами МР_томографа являются : магнит, передатчик, приемник, комплекс для обработки данных, вспомогательный компьютер, источник питания, охлаждающую систему, а также  корректирующие и градиентные катушки.
Магнитно-резонансная томография использует тот факт, что ядра водорода, именуемые протонами или спинами, являются диполями с северным и южным полюсами. Магнитный момент каждого протона часто обзначают знаком "м". Человеческий организм содежит большое количество воды, а следовательно, молекул (протонов) водорода. Когда тело человека помещают внутрь сильного магнитного поля МР-томографа, протонные диполи всего организма разворачиваются в направлении этого магнитного поля. Одновременно магнитные оси каждого протона начинают вращаться вокруг внешнего магнитного поля. Такое вращение называют прецессией, а его частоту - резонансной частотой или частотой Лариора. Последняя пропорциональна силе внешнего магнитного поля. Для ядер водорода эта частота лежит в диапазоне радиочастот 42,58 МГц при силе магнитного поля 1Тл.
Большинство магнитных протонов прецессируют в направлении внешнего магнитного  поля(  в сторону "севера" ). Они называются параллельными протонами.
Небольшая ( избыточная ) их часть ( антипараллельные протоны ) прецессирют в сторону "юга". В результате этой разнонаправленности в тканях пациента образуется суммарный магнитный момент: ткани намагничиваются и их магнетизм  ориентируется строго  параллельно внешнему магнитному полю. Исходно внем нет прецессионного движения. Величина магнетизма определяется избытком параллельных протонов. Избыток пропорционален силе внешнего магнитного поля, он очень мал (1-10 протонов на 1 миллион), однако огромное число протонов (ядер водорода), содержащееся в большинстве тканей организма (в 1мл воды 10-22 степени протонов) обусловило тот факт, что чистый магнитный момент достаточно велик для того, чтобы индуцировать электрический ток в расположенной над областью исследования принимающей катушке. Индуцировать в катушке электрический ток может любое магнитное поле, однако для этого необходимо изменить силу магнитного поля. Для индуцирования полем тока (М) в катушке необходимы радиоволны - электомагнитные волны, содержащие электрические и магнитные поля. Пропущенные перпендикулярно основной оси Х короткие электомагнитные волны заставляют магнитные моменты всех протонов вращаться по часовой стрелке вокруг этой оси Y. Для того чтобы это произошло частота радиоволн должна быть равна Ларморовской (42,58 МГц/тесла). Это явление называется магнитным резонансом. Это означает, что для изменения ориентации магнитных моментов протонов на магнитные поля и радиоволны должны иметь одинаковую частоту, т.е. резонировать. Когда избыток параллельных протонов отклоняется от направления оси внешнего магнитного поля В0, М тоже следует за ним (рис В).  Протоны продолжают процесировать вокруг оси Z под воздействием магнитного поля В0. М тоже начинает процессировать вокруг оси Z. Сила и продолжительность радиочастотных импульсов определяют угол отклонения оси вращения М от направления В0.
Приемная катушка размещается снаружи над исследуемым отделом организма, перпендикулярно направлению магнитного поля В0. Традиционно принято, что ось Z направлена по силовым линиям внешнего магнитного поля, а в перпендикулярной ей плоскости x-y расположен контур приемной катушки.
Когда после подачи импульса М вращается в плоскости x-y, он индуцирует в катушке электрический ток, который называют МР сигналом.
Снимаемый с катушки сигнал магнитного резонанса имеет амплитуду в несколько микровольт. В приемнике он усиливается в 500-1000 раз, преобразуется в низкочастотный сигнал, обрабатывается компьютером и преобразуется в окончательное изображение.

            Причиной артефактов при проведении МРТ являются произвольные движения пациента или пульсаторные движения крови в крупных сосудах и движения ликвора, однако, два последних источника не имеют существенного значения при исследовании поясничного отдела позвоночника. Следует еще раз напомнить, что при направлении на МРТ клиницист должен четко сформулировать задачу, очертить зону поиска, изложить свои пожелания относительно проекции исследования. Правильная подготовка больного и грамотно поставленная задача помогут получить адекватную по объему и достоверную информацию о патологическом процессе. Учитывая тот факт, что дегенеративно-дистрофические заболевания являются ведущей патологией поясничного отдела позвоночника, начинать исследование следует с получения МРТ- саккорадикулографии в коронарной и сагиттальной проекциях. Она по значимости соответствует обзорной рентгенограмме, не требует большой затраты времени, даст четкое представление о локализации, протяженности, выраженности процесса, взаимоотношении костных и мягкотканных структур. По результатам этого исследования определяются зоны прицельного исследования. Особое место в протоколе исследования занимает сагиттальная проекция, важность которой определяется размерами поля зрения 20-35 см, что позволяет визуализировать весь поясничный отдел в одном исследовании. Это позволяет оценить размеры, форму и взаимоотношения позвонков и межпозвонковых дисков, выявить смещение тел позвонков, наличие остеофитов замыкательных пластинок, сужение межпозвонковых пространств, наличие грыжи диска, опухоли, компримирующие образования позвоночного канала, стеноз позвоночного канала. Второй обязательной составляющей исследования является аксиальная проекция, которая позволяет детализировать и уточнить характер патологии, анатомические взаимоотношения в пораженном отделе позвоночника, определить степень сужения при стенозе позвоночного канала, определить тактику и объем хирургического лечения.
Показания к проведению исследования в коронарной проекции возникают редко в случае изучения патологии межпозвонкового отверстия, корешка, опухолей позвоночного канала. Необходимость в применении контрастного усиления  при исследовании поясничного отдела позвоночника возникает редко, например при подозрении на внедрение секвестрированной грыжи диска в субдуральное пространство, при дифференциальной диагностике варикозного расширения вен позвоночного канала, чаще всего при онкологической природе Идея контрастирования газом субарахноидальных пространств принадлежит Dandy(1918г).В 1923г Sicard,Forestier,Laplane опубликовали статью, посвященную применению йодлипола для рентгендиагностики сдавления спинного мозга. Многие десятилетия, вплоть до появления безопастных контрастных веществ саккорадикулография оставалась единственным методом верификации поражения поясничного отдела позвоночника.
Совершенствование рентгенаппаратуры, широкий выбор малотоксичных рентгеноконтрастных препаратов позволяет и сегодня  применять с успехом саккорадикулографию в нейрохирургической практике, особенно , учитывая тот факт, что современное экономическое состояние страны не позволяет оснастить  рентгеновскими компьютерными и магнитнорезонансными томографами каждое лечебное учреждение. Преимуществами саккорадикулографии являются хорошая обзорность, высокое пространственное разрешение для изучения спинного мозга и его корешков, низкая чувствительность к артефактам от движений пациента во время обследования по сравнению с МРТ.
Помимо этого, это исследование может быть произведено в положении стоя, т.е. в положении возникновения болей; легко диагностируется с помощью СРГ "блок" ликворных пространств, а также возможно выполнение функциональных проб, что может уточнить степень нестабильности позвоночника.
У больных с интрадуральными спайками  и кистами этот метод эффективнее КТ и МРТ. Особенна ценна СРГ при обследовании больных со стенозом позвоночного канала в сочетании со сколиозом.
Недостатками СРГ являются инвазивность, отсутствие возможности рассмотреть образования вне дурального мешка и корешков.Однако, для большинства регионов Россииэтот метод ещё будет долго оставаться методом выбора при обследовании больных с заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ: исследование должно проводится при строгом соблюдении  стерильности . На рентгеновском столе в положении на боку колени прижаты к  животу, спина согнута. Выполняется люмбальная пункция. Производятся ликвородинамические пробы, взятие ликвора на лабораторное исследование. Затем головной конец стола поднимают на  15-20 градусов, после чего вводят  медленно 20миллилитров водорастворимого (неионного) контрастного вещества. В положении лежа производят съёмку в положении стоя; при необходимости, выполняют функциональные пробы.
После обследования необходимо соблюдение охранительного режима в течении одних  суток . Возникающие в редких случаяхявления менингизма проходят самостоятельно или после назначения банальных анальгитиков. Противопоказаниями к проведению СРГ являются наличие инфекционного поражения кожи в месте люмбальной пункции и  аллергия на йодсодержащие препараты.


ДИСКОГРАФИЯ


Этот метод ретгенконтрастного исследования межпозвонковых дисков был предложен  K.Lindblom  в  1941г. Контрастное вещество вводилось трансдурально. Затем Erlacher  в  1950г. предложил вводить иглу в  диск между дуральным мешком и корешком. Недостатками обоих способов пункции диска очевидны, как и возможные осложнения после при выполнении.  Лишь после того , как в 1951г. De Seze и Leverneux предложили латеральный доступ при пункции диска, это исследование стало значительнее безопаснее. Однако, несмотря на то , что дискография была единственным методом прямого изучения пораженного диска, она так  и  не получила широкого распространения в клинической практике нашей страны.
Интерес к дискографии резко возрос в 80-90-е годы прошлого века в связи с увлечением хемионуклеолизом, однако, этот не оправдал ожиданий и в настоящее время практически не применяется.
Сейчас интерес к дискографии поддерживается  развивающимся методом транскутанного метода дискэктомии.
Исследование проводится в условиях строгой стерильности. Большинство отечественных авторов, несмотря на возможные осложнения, продолжают применять трансдуральный доступ (Юмашев Г.С., ФурманМ.Е.,1973г., Лившиц А.В.,1990г.). Больного укладывают на живот или на бок в положении максимального сгибания на рентгеновском столе. После обработки кожи и местного обезболивания пункционная игла вводится в межостистый промежуток, проходит ТМО, о чем свидетельствует появление ликвора;  затем продвигается вперед на 10-15мм в полость диска;  вводится контрастное вещество  1.5 - 2.5мл. Последний является тем объёмом , который иожет вместить межпозвонковый диск на поясничном уровне  под умеренным давлением при сохранной наружной капсуле диска. Введение контрастного вещества не сопровождается болевой реакцией, если диск "здоров", если жедиск поражен , то введение контраста сопровождается выраженной болевой реакцией. После контрольной рентгенографии игла удаляется. Обычно дискография производится на уровне L3-4, L4-5, L5-S1. Хотя задний трансдуральный доступ проще в исполнении, мы в своей практике предпочитаем боковой доступ  по De Seze. Преимуществом описанного доступа является то, что при наличии показаний, можно после дискографии выполнить различные виды  лечения -   введение химических препаратов  с  целью растворения пульпозного ядра диска, противовоспалительного лечения, дерецепцию диска, его фенестрацию, а также транскутанную дискэктомию.

Другие статьи по теме: